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冠心病
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冠心病的治療

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發布日期:2019/3/26  來源:鄭州市第七人民醫院

1.冠心病的治療
(1)生活習慣改變戒煙限酒,低脂低鹽飲食,適當體育鍛煉,控制體重等;
(2)藥物治療抗血栓(抗血小板、抗凝),減輕心肌氧耗(β受體阻滯劑),緩解心絞痛(硝酸酯類),調脂穩定斑塊(他汀類調脂藥);
(3)血運重建治療包括介入治療(血管內球囊擴張成形術和支架植入術)和外科冠狀動脈旁路移植術。藥物治療是所有治療的基礎。介入和外科手術治療后也要堅持長期的標準藥物治療。對同一病人來說,處于疾病的某一個階段時可用藥物理想地控制,而在另一階段時單用藥物治療效果往往不佳,需要將藥物與介入治療或外科手術合用。



2.藥物治療
目的是緩解癥狀,減少心絞痛的發作及心肌梗死;延緩冠狀動脈粥樣硬化病變的發展,并減少冠心病死亡。規范藥物治療可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的發生,并改善患者的臨床癥狀。而對于部分血管病變嚴重甚至完全阻塞的病人,在藥物治療的基礎上,血管再建治療可進一步降低患者的死亡率。
(1)硝酸酯類藥物本類藥物主要有:硝酸甘油、硝酸異山梨酯(消心痛)、5-單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油制劑(硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片)等。硝酸酯類藥物是穩定型心絞痛患者的常規用藥。心絞痛發作時可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑。對于急性心肌梗死及不穩定型心絞痛患者,先靜脈給藥,病情穩定、癥狀改善后改為口服或皮膚貼劑,疼痛癥狀完全消失后可以停藥。硝酸酯類藥物持續使用可發生耐藥性,有效性下降,可間隔8~12小時服藥,以減少耐藥性。
(2)抗血栓藥物包括抗血小板和抗凝藥物。抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷(波立維)、替格瑞洛、替羅非班等,可以抑制血小板聚集,避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林為首選藥物,維持量為每天75~100毫克,所有冠心病患者沒有禁忌證應該長期服用。阿司匹林的副作用是對胃腸道的刺激,胃腸道潰瘍患者要慎用。冠脈介入治療術后應堅持每日口服氯吡格雷或替格瑞洛,通常6個月至1年。
抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、璜達肝癸鈉、比伐盧定等。通常用于不穩定型心絞痛和心肌梗死的急性期,以及介入治療術中。
(3)纖溶藥物溶血栓藥主要有鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑等,可溶解冠脈閉塞處已形成的血栓,開通血管,恢復血流,用于急性心肌梗死發作時。
(4)β-阻滯劑β受體阻滯劑即有康心絞痛作用,又能預防心律失常。在無明顯禁忌時,β受體阻滯劑是冠心病的一線用藥。常用藥物有:美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾和兼有α受體阻滯作用的卡維地洛、阿羅洛爾(阿爾馬爾)等,劑量應該以將心率降低到目標范圍內。β受體阻滯劑禁忌和慎用的情況有哮喘、慢性氣管炎及外周血管疾病等。
(5)鈣通道阻斷劑可用于穩定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛。常用藥物有:維拉帕米、硝苯地平控釋劑、氨氯地平、地爾硫卓等。不主張使用短效鈣通道阻斷劑,如硝苯地平普通片。
(6)腎素血管緊張素系統抑制劑包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素2受體拮抗劑(ARB)以及醛固酮拮抗劑。對于急性心肌梗死或近期發生心肌梗死合并心功能不全的患者,尤其應當使用此類藥物。常用ACEI類藥物有:依那普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出現明顯的干咳副作用,可改用血管緊張素2受體拮抗劑。ARB包括:纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等。用藥過程中要注意防止血壓偏低。
(7)調脂治療調脂治療適用于所有冠心病患者。冠心病在改變生活習慣基礎上給予他汀類藥物,他汀類藥物主要降低低密度脂蛋白膽固醇,治療目標為下降到80mg/dl。常用藥物有:洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。最近研究表明,他汀類藥物可以降低死亡率及發病率。



2.經皮冠狀動脈介入治療(PCI)
經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)應用特制的帶氣囊導管,經外周動脈(股動脈或橈動脈)送到冠脈狹窄處,充盈氣囊可擴張狹窄的管腔,改善血流,并在已擴開的狹窄處放置支架,預防再狹窄。還可結合血栓抽吸術、旋磨術。適用于藥物控制不良的穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首選急診介入治療,時間非常重要,越早越好。
3.冠狀動脈旁路移植術(簡稱冠脈搭橋術,CABG)
冠狀動脈旁路移植術通過恢復心肌血流的灌注,緩解胸痛和局部缺血、改善患者的生活質量,并可以延長患者的生命。適用于嚴重冠狀動脈病變的患者,不能接受介入治療或治療后復發的病人,以及心肌梗死后心絞痛,或出現室壁瘤、二尖瓣關閉不全、室間隔穿孔等并發癥時,在治療并發癥的同時,應該行冠狀動脈搭橋術。手術的選擇應該由心內、心外科醫生與患者共同決策。


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